2012年4月25日水曜日

SFC


 

気管支喘息

免疫応答は、有害な外来異物を除去する反応で、病原体を排除する感染免疫反応がその代表ですが、アレルギーも免疫応答の特殊な一型で、従来は、寄生虫に対する免疫応答と考えられていました。しかし、現在では、寄生虫疾患が減少し、行き場のなくなった反応の対象が、食物やホコリ、ダニなどに向かってしまったという考え方もあります。もともと、生体防御反応としては、親戚関係にある反応で、感染免疫反応が起こると(風邪をひくと)、アレルギー反応も出現しやすくなります。
気管支喘息にもいろいろな誘因がありますが、食物やホコリ、ダニなどのアレルゲン暴露はもとより、気象状況や感染(風邪)が重要な因子です。特に、風邪を引き金にして、気道からウイルスを除去する感 染免疫応答が出現すると、気道粘膜は損傷を受けて気道過敏性を獲得し、アレルギー性の炎症反応に基づいて、気管支平滑筋が収縮したり、あるいは、粘膜かむくんだり、あるいは分泌物が増えて、空気の通り道を狭窄あるいは閉塞して喘息になります。
今のところ、ライノウイルス(主として鼻炎の原因ウイルス)、RSウイルス(乳幼児の気管支炎の原因ウイルス)、インフルエンザAウイルスが気管支喘息を誘導しやすいことで知られています。特に、ライノウイルスにはたくさんの血清型が存在するために何回でも感染します。
このように、アレルゲンの存在、気象状況、感染といった誘因が重なった状態になると、こらえきれずに、アレルギー反応を引き起こしてしまいます。また、� ��レルギー反応が長引くと、鼻閉や気管支狭窄のために異物排泄機能が低下し、今度は、次の風邪を呼び込みやすい状況となり、「風邪が長引く」という状態になります。
4−6歳が気管支喘息の有病率の最も高くなる年齢ですので、しばらく、喘息に関しては起こりやすい年齢が続きます。しかも、春・秋は、温度差の激しい気象状況が続き、風邪に遭遇する機会も多いという状況となっています。特に、夜間11時頃から夜中の4-5時頃までは、気道過敏性の亢進する時間帯とされています。
気管支喘息の典型的な発作の特徴は横になり難いということです。発作では、空気の通り道である気管支が収縮して狭くなりますが、横になると、肺の重みが加わるために、さらに気管支の内腔� �狭窄します。このために、呼吸困難が増すために、眠たくても、横になるのを嫌がり、起き上がって、お母さんに抱きついて寝ようとしますこのようなレベルの発作を極力予防し、発作のない状態を維持していくことが大切です。予防法としては、誘因が重ならないようにしてあげるということになります。風邪をひくたびにいちいち喘息が出るわけではありません。その他の、誘因が重なっているかどうかがポイントです。もちろん、誘因といっても、気象状況を変えることは出来ませんし、風邪もひきますから、あまり神経質にならないようにしてください。喘息になったときは、気道過敏性が十分に取れるまで、必要十分の治療を続けてください。短くて1週間、長いと、6−8週間程度か� �りますが、いつまでも続くわけではありません。

蕁麻疹

即時型アレルギーの遺伝的素因、朝夕の冷え込みで蕁麻疹が出やすい時候であること、風邪の影響でおなかの調子が多少落ちて吸収分解能力が低下、風邪ウイルスに対する免疫応答によりアレルギー反応も出やすくなること、などが重なると、現します。
原則的として、セルテクトのような抗アレルギー作用、抗ヒスタミン作用のある薬でコントロールしてください。食べ物は、あっさりした消化のよい物を中心にしてください。念のためですが、ほうれんそう、トマト、なす、とうもろこし、セロリ、たけのこ、じゃがいも、チーズ、やまいも、さといも、そば、くり、バナナ、パイナップル、キウイ、など、ヒスタミン、コリン、セロとニンを比較的多く含む食品(仮 性アレルゲン)を一度にたくさん食べると、蕁麻疹が出やすくなります。その他、熱いお風呂は避けてください。かゆみが激しくなります。アレルゲンの検査は因果関係の強く疑われる物質ないしは食べ物が特定されてから受けたほうが良いでしょう。実際に、蕁麻疹の原因が特定されることはむしろ稀です。

風邪とアレルギー

風邪の原因となるウイルスは約150種類あるので、症状の差はあれ、150回は風邪にかかります。15歳までに、一通り風邪をこなして抵抗力(免疫)が完成します。したがって、集団生活を始める3−4歳から15歳の間、すなわち、約11−12年間に150回引くことになり、1年間では約12回風邪にかかります。とりわけ、秋冬は、何種類もの風邪のウイルスが一度に出回り、次から次に風邪にかかることがあります。ウイルスの種類は150種類あっても、風邪の症状は、殆ど同じですから、どのウイルスの風邪にかかったのかはわかりません。中耳炎、気管支炎、肺炎等の合併症がなければ、上手く風邪をひきこなしたと思って結構です。さて、元来、免疫応答は、有害な外来異物を除去する反応で、特に、病原体を� ��除する感染免疫反応がその代表ですが、アレルギーも免疫応答の特殊な一型で、従来は、特に寄生虫に対する免疫応答と考えられていました。しかし、現在では、寄生虫疾患が減少し、行き場のなくなった反応の対象が、食物やホコリ、ダニなどに向かってしまったという考え方もあります。すなわち、もともと、感染防御反応としては、親戚関係にある反応であり、感染免疫反応が起こると、アレルギー反応も巻き込まれて出現しやすくなります。気管支喘息にもいろいろな誘因がありますが、食物やホコリ、ダニなどのアレルゲン暴露はもとより、気象状況や感染(風邪)も重要な因子です。風邪を引き金にして、気道からウイルスを除去する感染免疫応答が出現すると、気道粘膜は損 傷を受けて気道過敏性を獲得し、今度はアレルギー性の炎症反応に基づいて、気管支平滑筋が収縮したり、粘膜かむくんだり、あるいは分泌物が増加して、空気の通り道を狭窄あるいは閉塞して喘息になります。ライノウイルス(主として鼻炎の原因ウイルス)、RSウイルス(乳幼児の気管支炎の原因ウイルス)、インフルエンザAウイルスが気管支喘息を誘導しやすいことで知られています。特に、ライノウイルスにはたくさんの血清型が存在するために何回でも感染します。このように、アレルゲンの存在、気象状況、感染といった誘因が重なった状態になると、こらえきれずに、アレルギー反応を引き起こしてしまいます。また、アレルギー反応が長引くと、鼻閉や気管支狭窄のために異物排泄機能が低下し、今� ��は、次の風邪を呼び込みやすい状況となり、さらに、「風邪が長引く」という状態になります。4−6歳は気管支喘息の有病率の最も高くなる年齢で、しかも、春先や秋冬は、温度差の激しい気象状況が続き、さらには、アレルギー反応を誘発しやすい風邪に遭遇する機会も多いという状況となっています。この峠を越えると、出現頻度や症状か軽減されることを期待してよろしいと思います。大局的には、後2−3年で大きな峠を越えていきますので、過度に心配されないほうが良いでしょう。最後に、現在の状況ですが、時折咳をして、夜中も咳き込むことがあるということですから、完全には安定されていないのでしょう。しかし、常時、アレルギー反応が起こっているわけではないということでもあります。したが って、一過性の誘因による咳だということになります。例えば、低気圧が来たとか、急に冷え込んだとか、ほこりが立ったとか、急に走って過換気になったとか、また、夏であれば、線香や花火の煙を吸い込んだとか、・・・・です。特に、夜間11時頃から夜中の4-5時頃までは、気道過敏性の亢進する時間帯とされています。予防法としては、誘因が重ならないようにしてあげるということになります。風邪をひくたびにいちいち喘息が出るわけではありません。その他の、誘因が重なっているかどうかがポイントです。もちろん、誘因といっても、気象状況を変えることは出来ませんし、風邪もひきますから、あまり神経質にならないようにしてください。喘息になったときは気道過敏性が十分に取れるまで、必要十分の 治療を続けてください。短くて1週間、長いと、6−8週間程度かかりますが、いつまでも続くわけではありません。上手く付き合っていくという姿勢が必要でしょう。体力は確かに消耗されると思いますが、これは主として、呼吸にかかわる筋肉の疲労です。しかし、逆に呼吸筋が鍛えられているわけですから、次の喘息の時にはより上手に呼吸できるようになるとも言えます。また、この呼吸法は水泳の時の息ごらえと合い通じるところがありますから、将来は水泳が得意になってくれるかもしれません。

喘息が長引く理由気管支喘息の標準的治療で軽快が遅れる場合はいろいろな原因が考えられますが、1.年齢的に気管支喘息を起こしやすいピークの年齢(5−6歳)に近づきつつあること。2.春先と秋は温度差の激しい気象状況となり、気管支喘息のシーズンである(誘因が続く)こと。3.集団生活をされている場合は、感染の機会が多く、アレルギー反応が誘発されやすいこと。などが考えられます。一方、薬については、4. 経口薬ですから、消化管から吸収が十分にされているかどうかという問題があります。たとえば、今回のように、風邪を契機として出現した場合、かぜの影響で少し遅れて、消化管の吸収低下があれば、いくらきちんと服用していても吸収が不良のために、治療効果が出難いということもありえ ます。このような場合は、テオドールという薬については血中濃度が測定できますので、それを参考にして用量設定する場合もあります。また、アトックという薬については、同じ作用機序の薬で貼付剤(ホクナリンテープ)があります。これですと、皮膚から吸収されますので、効果が確実に得られます。
喘喘息治療のポイントは、発作を軽く、短く済ませていくことです。息発作は、最終的には10−11歳程度で抜けていくことが一般ですが、年齢的には、この5-6歳が峠で、発作の頻度程度が一時的に目立つこともあり、不安になられるとは思いますが、火事と同じで初期消火が大事です。発作かなと思われたら、標準的な治療を標準的な期間続け、軽く短く済ませ、再燃しにくいよう� ��してあげてください。発作の目安は、入院を考慮するかどうかに関して言えば、起座呼吸があるかどうか安眠できているかどうかです。安眠できていれば、通常、1−2週間の治療で落ち着きます。実際には、見た目の発作は4−5日程度で落ちつきますが、気道過敏性の亢進と言って、発作の手前の状態で、何か引き金があると発作になりやすい状態がしばらく続きますので、発作が取れた後も、しばらく治療を続けてから、休薬することが大事です。入院が必要なレベルの発作では治療期間は4−6週間程度になります。この1−2年で発作の程度、起こりやすい時期を把握され、早め早めに治療されてゆけば大丈夫です。ちなみに、しつこい咳の続くかぜ症候群の中には� �イコプラズマ感染症がありますが、特に、マイコプラズマ感染症は気管支喘息が誘発されやすいことで有名です。12月以降流行する可能性のあるインフルエンザも気管支喘息を誘発しやすいので注意してください。体調がよければ、予防接種も考慮されれば良いかもしれません。うがい・手洗い・部屋の換気等を引き続き、気をつけてください。鼻炎としての対策:空気が冷たくて乾燥していますので、鼻閉がおきやすい時期です。洗濯物やバスタオルの大きめのを干して寝るなどして、湿気をつけてあげると楽です。また、局所的には、40度程度のお湯にタオルを浸して絞り、湯気が立つような状態にして、これをお子さんの鼻とか口に5分間程度あててあげると楽になります。寝る前とか食事前が効果的です(お風� ��に入ると、鼻詰まりが楽になるのと同じ原理です。

マイコプラズマ感染症の治療
マイコプラズマ感染症や肺炎クラミジア感染症ではマクロライド系の抗生剤の服用が2週間程度必要です。ミノマイシンも有効ではありますが、8歳未満の年齢では歯牙黄染の副作用の可能性があり、服用は避けられた方が良いでしよう。

 水痘ワクチンと蕁麻疹

水痘ワクチンの添加物として、安定剤の働きをするゼラチンが含まれていた時は、蕁麻疹を含むアレルギー反応の副作用がありましたが、現在は使用されていないため、水痘ワクチンの副作用としての蕁麻疹は稀になりつつあると思われます。もちろん、ゼラチン以外の添加物に反応した可能性まで完全には否定できません。特に、接種の翌日から出現したというタイミング自体は因果関係を疑わせます。しかし、食事の後に出るということに注目すると、季節の変わり目で少しお腹の調子が落ちて、食べ物の分解能力が低下し、普段何ともない食べ物が刺激になって蕁麻疹が出ていたのかもしれません。即時型アレルギーの遺伝的素因があるかもしれないこと、朝夕の冷え込みで、蕁麻疹が出� ��すい時候であること、おなかの調子が多少落ちて吸収分解能力が低下していかもしれないということ、などが重なって出現したのではないでしょうか。水痘ワクチンは最後の起爆剤の役割となったのかもしれません。今後の予防接種について過度に心配されるひつようはないと思います。原則的として、セルテクトのような抗アレルギー作用、抗ヒスタミン作用のある薬でコントロールしてください。食べ物は、あっさりした消化のよい物を中心にしてください。念のためですが、ほうれんそう、トマト、なす、とうもろこし、セロリ、たけのこ、じゃがいも、チーズ、やまいも、さといも、そば、くり、バナナ、パイナップル、キウイ、など、ヒスタミン、コリン、セロとニンを比較的多く含む食� ��を一度にたくさん食べると、蕁麻疹が出やすくなりますので、注意してください。その他、熱いお風呂は避けてください。かゆみが激しくなります。アレルゲンの検査はもう少し因果関係の強く疑われる物質ないしは食べ物が特定されてから受けたほうが良いのではないでしょうか。実際に、蕁麻疹の原因が特定される
ことはむしろ稀です。


ラテックス・フルーツ症候群

バナナは、離乳期の乳幼児に重宝です。持ち運びに便利でカロリーもあり、外出には打ってつけで自然と摂取量も増えます。食物繊維も豊富で、さらにカリウムが多く含まれるので、消化管の動きを活発にし、便秘の予防になります。しかし、共通抗原性のあるラテックスアレルギーも増えており、ラテックス・フルーツ症候群と呼ばれています。また、リンゴ、キウイ、モモ、メロンなどは花粉抗原と共通抗原性を持っており、口腔アレルギー症候群を起こします。最近、スギ花粉症などが低年齢化していることと関連していると考えられます。
またヒスタミンやセロトニンなど生理活性物質がアレルギー反応に似た症状を起こします。仮性アレルゲンと呼ばれて� �ます。ホウレンソウ、トマト、トウモロコシにはヒスタミンが、トマト、バナナ、キウイ、パイナップルはセロトニンが含まれています。IgEが陰性の場合は仮性アレルゲンが関与している場合があるかと思います。検査法としてIgEが検出感度以下の場合は、果物にプリック針を刺してからプリックテストをする方法で皮膚反応を診ると参考になると思います。二股の針が痛くなく便利です。また、これまで日本では離乳期に果汁を推奨されてきましたが、米国小児科学会の勧告を参考にすると赤ちゃんに果汁を与えることは勧められません。

MRSAとヘルペス


便秘相談

耳切れは乳児ではアトピー性皮膚炎(AD)のよくみられる位置です。空気が冷たくて乾燥する時期は増悪します。一般に、湿疹やADのある場所は皮膚のバリアーの弱い所で、外来のいろいろな刺激を受けやすい状態になっています。そのままにすると、ADが増悪すると共に、さらに、感染が成立しやすくなります代表的な皮膚感染症がとびひです。黄色ブドウ球菌とA群ベーター溶血性連鎖球菌が代表的菌です。大部分は前者で、抗菌剤が良く効く、メチシリン感受性黄色ブドウ球菌(MSSA)によって引き起こされるのですが、時に、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌(MRSA)による場合があります� �MRSAは主として院内感染の重要な原因菌として登場した菌です。術後や呼吸管理のためにチューブが挿入されている場合などに、これを通じて、体の深部に感染し、抗菌剤が無効なために、多臓器不全をおこして予後不良の転機をとることがあるため、注意を喚起されている病原体です。最近、市中にも出回り、とびひの原因菌としても問題になっています。元々、病原性は低いのですが、ADの皮膚のように抵抗力の弱いところには侵入し、感染するわけです。抗菌剤か効きにくいので、消毒が重要になってきます。通常、とびひは皮膚表在性感染症ですから発熱はありません。皮下に感染が進展して、蜂か織炎を引き起こした場合発熱します。また、水疱性病変が散在性に認められる場合、黄色ブドウ球菌以外� ��は、単純ヘルペスウイルスもADの皮膚に感染し、水疱性病変、びらん、等を形成しますので、ヘルペス(単純疱疹)の合併にも注意が必要です。MRSAの皮膚深部感染症であれば、MRSA用の抗菌剤で点滴治療を要する場合がありますので、細菌培養の結果で菌の感受性を確認してもらい、適切な治療を受けてください。 MRSAは通常の健康状態では病原性が弱いのですが、ADの皮膚炎は抵抗力が弱いので、侵入される場合があります。一般に、発熱は病原体が体外にいる時には出ませんが、血液に侵入してくると出現します。すなわち、病原体が血液の中で増えないように、あるいは、新たに血液に侵入してこないようにする大事な感染防御反応です。また、血液の中には、細菌を処理する抗体、補体、白血球(特に好中球)などがありますが、一般に、これらの防御因子は、体温上昇と共に産生が高まり、また、機能は向上し、すばやく殺菌してゆきます。 一方、重症ヘルペスも専用の薬があり、通常8時間ごとに1日3回点滴して5日間程度治療します。ヘルペスは角結膜炎を引き起こすと厄介ですから、局所を触れた手指で目をこすらないように、また、手洗いを再々するように気をつけてください。ADの管理は入浴ができない状態では大変だと思います。ぬるま湯程度の温度のタオルで清拭した後、15−20分以内に、ざらざらしたところへは保湿剤をぬってあげると、水分が保持されて楽です。ご指摘のように赤味・かゆみの強い所は、保湿剤の効果に限界がありますから、AD用の外用剤が必要かもしれません。また、全身性にかゆみか強い場合、外用薬で対応することは難しいので、抗ヒスタミン剤か、抗ヒスタミン作用のある抗アレルギー剤を眠前に内服させてあげると楽か� ��しれません。

新生児MRSA

健康新生児について、MRSAによる重症感染症の危険性は低いと思われますが、出来るだけ、早く除菌したいところです。一般には、お臍と鼻腔粘膜に感染します。お臍については、アルコールやイソジン液による消毒を続けられるのが良いでしょう。鼻腔については、商品名バクトロバンという鼻腔内塗布用の外用剤(1日3回3日間)があります。主治医の先生に相談しながら、時々、保菌状態を確認してもらってください。世話される方の手指について、感染が拡大しますから、処置(着替え・おむつ交換など)の前後での手洗いは十分にしてください。肌着については、放置せず、出来るだけ早めに洗濯してください。高齢者や慢性気道疾患のある方がおられる場合は、特に気をつけ� ��ください。
MRSAを鼻腔に保菌している場合は、バクトロバン鼻腔用軟膏で除菌できる可能性があり、第一選択
と思われます。除菌困難の場合、感染は多くの場合、手を介して拡大しますから、手洗いが基本です。単に、消毒剤を使うかどうかよりも、流水で流し落とすことが重要な点です。一般的には、消毒用イソジン液を使用されれば良いですが、かぶれる場合もありますから、30秒程度の流水による手洗いを重視してください。保菌者自身の手洗いと、保菌者の身の回りの世話をした方の直後の手洗いが最も重要です。ドアや取っ手は、消毒用アルコールで1日1-2回消毒されれば十分です。あくまで、保菌者の除菌と保菌者の手の消毒、保菌者に接触した方� ��手の消毒が大切で、次に保菌者が良く触れるものについて留意してください。家中、何から何まで消毒する必要はありません。洗濯物を分ける必要はないです。最終的に天日で乾燥させるわけですから問題ないと思います。MRSAそのものは病原性は高くはない菌ですので、基礎疾患あるいは治療上のために、免疫が低下している方と持続的に接触するような状況を除いては、極端に恐れられる必要はありません。短時間の来訪者や気管支喘息の方も、日常的に一緒に生活するわけではないので感染することはないでしょう。アトピー性皮膚炎のように皮膚のバリアー機能が低下している場合は、皮膚に感染し、時に難治性の伝染性膿痂疹(とびひ)となることがあります。保菌状態の検査は原則として、家族� �方全員が受けられた方が良いと思います。親戚の方は特にすぐに検査は必要ないと思います。家の中では、よく手が触れるドアの取っ手、水道の取ってなどを消毒されれば良いでしょう、

新生児MRSAに対する不安

今回の件ですが、幾分論点がずれてきているようで気になります。特に、長男の方が保菌者であり続けていることを前提とした内容に終始されていることです。先ず、不安とは対象の姿形がわからないために沸き起こる漠然とした感情で具体的な行動を伴わず、産生性の低い精神状態です。一方、恐怖とは対象の姿形がはっきりと見えたために起こる感情で、戦うか逃げるかどちらかの行動を伴い、産生性が高い精神状態です。MRSAについても、保菌者かいるかどうかの心配だけでは不安ばかり高まり、対策も進みませんし、精神的によくありません。消毒に何を使うかよりも、先ず、家族内の保菌者の有無を明確にし、より具体的な対策を考える必要があります。いくら消毒をしても、保菌者がある限り、すぐに 汚染されてしまいます。また、あやふやな状態が続けば、周囲からの誤解も生じてしまいます。先ず、現在、本当に、保菌者が存在するのかどうかを確認し、存在するなら、除菌処置をとり、その方の行動様式からどのようなところが汚染されやすいのか、とのような所を消毒すべきかを明確にしなければなりません。保菌者の有無を明らかにして、現実を直視し、現実と正面から向き合う姿勢が大切ではないかと思います。また、新生児は、生後数日までの、常在細菌叢が確立するまでが最もMRSAの保菌者となりやすい時期ですから、新生児室の管理が徹底されているかどうかが大変重要です。長男の方が、「新生児室で院内感染「MRSA」の保菌者となった」という経緯があるにもかかわらず、なお� ��つ、長男の方が保菌者である可能性があるという状況で、保菌者になりやすい新生児の妹さんについて保菌の有無を確認する必要がないというのは全く理解できません。文面からの判断で、誤解もあるかも知りませんが、通院されている病院は、特に、新生児室において、本当に、しっかりしたMRSA対策がなされているのでしょうか。あえてうがった言い方をすれば、妹さんの保菌状態について、もし、陽性となれば、管理責任の問題が生じるので、少なくとも、退院前までは検査して欲しくなかったのではありませんか。どうも、MRSAという名前だけが一人歩きして、危機感のない病院の対応に、家族の方が巻き込まれて、不安だけがかき立てられているという印象を受けてしまいます。MRSAの保菌者が出たということで� �本来、いやな思いをしなければならないのは病院の側であり、家族の方が嫌な思いをする必要はないはずです。


鼻閉

鼻閉空気の乾燥した時期は良く見られます。寝ている時には、空気の出入りが穏やかですから、多少の鼻閉では静かな寝息のままですが、起きている時には、勢い良く空気が狭い鼻腔を出入りしますから、鼻閉があると、吸気時に「ズーズー」という音が聞こえてきます。特に、赤ちゃんは、基本的に鼻呼吸で、口が小さく、舌が大きいために口呼吸は得意ではありません。鼻が詰まるとしんどがります。本格的な鼻閉状態では、哺乳時に口がふさがると、呼吸しにくいので、空腹でも、一気飲みせずに、息継ぎしながら飲むようになります。鼻閉の予防法としては、室内の空気が乾燥しすぎないように、洗濯物や大きめのバスタオルを干したり、加湿器を使用してください。本格的な鼻閉になった場合は、40度程度のお湯に、タオルをつけて、絞り、湯気が立つ程度の状態にして、哺乳前や眠前などに、5-10分程度、鼻に当てて、鼻腔に湿気をつけてあげると、楽になります。鼻詰まりは鼻の奥の現象ですから、あまり綿棒などでとらない方が良いと思います。反って、押し込む可能性があります。それより、湿気をつけておげることが大切です。特に、暖房をかけると、異常に乾燥しますから、気をつけてください。改善しない場合は、小児科あるいは耳鼻科を受診してください。

臍の消毒

生後3ヶ月ぐらいまでは入浴後に、消毒用のエタノールを使用して乾燥させるようにしてください。

ヘルペス性歯肉口内炎
単純ヘルペスウイルスの初感染は大部分不顕性感染と言って、無症状で経過しますが、発病した場合、歯肉炎と発熱が主症状となります。ヘルペス性歯肉口内炎と呼ばれています。とりあえず、水分確保が重要です。食事は無理せずに、痛みが強ければ、氷のかけら、アイスクリームなどで、水分を補充して、脱水になることを予防してください。4―5日で峠を越えますが発赤・腫脹・疼痛が強ければ、アシクロビル(商品名ゾビラックスなど)を服用すると、効果が期待できます。気温が急激に 上昇あるいは下降して、日差が大きい時期は、疲労が蓄積しやすく、結果、元気そうに見えても抵抗力が低下しているため、ヘルペス感染症が顕性化しやすくなります。元気そうでも、疲労回復のため、睡眠時間は充分に確保し、昼寝も取り入れる方が良いでしょう。

後鼻漏
通常、鼻汁は前鼻漏と言って、前に流れ出てくることで気づかれますが、実際には、前鼻漏は認められなくても、その2−3倍の鼻汁が咽喉の方に流れ落ちていきます。これを後鼻漏と呼びます。特に副鼻腔炎で目立ちます。昼間は、上手く飲み込んでしまいますが、夜間の睡眠中は、無意識状態の上に、体位からして、前鼻漏の一部も後鼻漏となって流れ落ちてくるため、高率に飲み込み損ねて、気管の入り口の方に誤嚥し、痰が絡んだような(実際には鼻水が絡んだ)激しい咳が誘発されます。後鼻漏を飲み込んでいるうちに、胃の粘膜が荒れて、食欲が低下したり、あるいは、咳込んだはずみに嘔吐するようになります。鼻炎ないしは副鼻腔炎が疑われる場合は、耳鼻科の先生に確� �してもらうようになります。また、眠前の哺乳量を極力控えめにし、飲んだ後の立て抱き(体の右側が下になる姿勢)の時間を出来るだけ長めにし、ミルクや食物の逆流を防止することも大切でしょう。食欲がある場合も、夕ご飯は、少し軽めに、または、早めに済ませ、就寝時に、食事内容が胃を通過しているようにしてあげてください。普通は、2−3時間で通過しますが、現在は、多少、遅れている可能性がありますから、就寝時刻の3−4時間前に食事が済んでいるのが理想的です。夕食と寝る時間が接近すると、胃の中に食物が停滞したままで、上記の咳が出現してはきやすくなります。


何がいびきと睡眠時無呼吸症候群のための最高の自然な治療法です
ひきつけと熱性痙攣は同じ物なのでしょうか?ひきつけと痙攣はほぼ同義語で、不髄意的に、四肢が硬直したり、あるいは、ぴくぴくする状態をさします。熱性痙攣とは、急激な体温上昇が原因であるひきつけ(痙攣)という意味です。すなわち、ひきつけには、熱性痙攣の他に、泣き入りひきつけ、代謝異常による痙攣、中枢神経系の感染症(脳炎・髄膜炎)による痙攣などがあり、ひきつけの中に熱性痙攣も含まれるという関係になりますが、頻度から言うと、熱性痙攣が最も多いひきつけであるために、ひきつけと言えば熱性痙攣という印象を持たれるかもしれません。


痙攣と悪寒の違い
痙攣は、不髄意性に、四肢が「持続的に硬直したり」、あるいは、「間代性にびくびくする」状態
をさします。通常、意識喪失を伴いますから、お子さんの表情や目つきからも痙攣と直感されるでしょう。先ず、硬直ですが、腕や脚を受動的に曲げたり、伸ばそうとした時に、かなり強い尋常ではない抵抗を感じるはずです間代性にびくびくするとは、硬直性変化に前後して認められます。特に、肘関節や手首の関節で顕著で、素早い屈曲運動をびくんびくんと一秒に2−3回の頻度で反復します。収縮時間が伸展時間よりも短いのが特徴です。次第に、周期は長くなり、止まってゆきます。一方、
悪寒は、急激な体温上昇時に、熱を産生するため� ��、筋肉が非常に細かく収縮
を繰り返す震えの状態で、通常、手足が極端に硬くなることはありません。

痙攣時間の長い原因
硬直性痙攣が持続すると、呼吸抑制が起こり、程度の差はあれ、低酸素血症(酸欠)となります。低酸素血症で影響を受けるのが新皮質と呼ばれる一番外側の脳です。この部位は、一般に、脳幹、視床、辺縁系から突き上げてくる情動性あるいは興奮性のシグナルを抑制して調整しているところですから、機能低下をおこすと、興奮性あるいは情動性のシグナルに基づく言動運動が全面的に出てきます。もし、硬直性痙攣が顕著であるなら、痙攣が長引く原因の一つであるかもしれません。また、今の所、脳波所見に異常は認められていないわけですから、表現は� ��切でないかもしれませんが、脳細胞が過剰に興奮しやすい素因(てんかん性素因)が存在し、発熱によって、これが痙攣という形で出現している可能性があります(てんかん性熱性痙攣)。脳波は主として、脳表面の電気活動を検出しているため、脳表からは捉えにくい深さのところに、痙攣の素因となるような脳細胞の過剰興奮部位が潜在している可能性があるということです。デパケンを服用されると、この過剰興奮が抑制され、発熱時も痙攣が誘導されにくくなるわけです。なお、痙攣が長引くと、痙攣重積による脳へのダメージが懸念されますから、救急車を依頼するのは正しい判断です。

熱性痙攣
熱性痙攣は一般に、単純性熱性痙攣複雑性熱性痙攣に分� ��らます。単純性熱性痙攣は家族歴にてんかんのない、6ヶ月から6歳までの発育発達に問題のない乳幼児に認められ、38.0度以上の発熱に伴って出現する左右差がない全身性痙攣で、持続時間が5−10分以内(最大20分以内)で、短時間に反復することのないもので、痙攣後に神経学的後遺症を残さないとされています。複雑性熱性痙攣は上記の条件が1つ以上外れた場合をさします。以下、単純性熱性痙攣を前提として述べたいと思いますが、この場合、間欠的予防法といって、熱発早期に熱性痙攣予防用の主として座薬(商品名ダイアップ座薬)を8時間ごとに2回使用して、様子を見る処置を行います。予防効果は80%程度あるといわれています。熱性痙攣そのものの繰り返しによっ� �、てんかんに移行することはないと考えられていますが、痙攣は脳細胞の過剰興奮状態ですから、一回でも少ない方がよいので、積極的に予防されることをお勧めします。少なくとも、解熱剤を使用する場合は、その30分以上前に、ダイアップ座薬を使ってください。解熱剤で、過剰に体温が下がると、その効果がなくなった頃、再度、体温が急上昇して、ひきつける場合があります。また、ダイアップ座薬を一回使用したけれども、8時間後には解熱していたと言う場合は、2回目の使用を省略すれば良いです。ダイアップ座薬は本来、傾眠・鎮静効果のある薬ですので、使用後、多少、眠気、ふらつきがあるかもしれません。しかし、熱性痙攣を心配して使う状況で、元気に飛び� ��っているということは考え難いことであり、横になって安静に努めているわけですから、傾眠・鎮静効果は、発熱に伴う不眠やいらいらを軽減し、むし
ろ好ましい作用
となります。ダイアップ座薬は体重kgX0.3〜0.5が一回量となります。

複雑性熱性痙攣

複雑性熱性痙攣の場合、間欠的予防法から、デパケンなどの連用による持続的予防法に変更されます。抗痙攣剤による持続的治療を開始した場合、3−5年間程度の期間を要することが多く、臨床発作が熱性痙攣である場合、治療に踏み切るかどうか悩みます。てんかんかどうかの最も客観的指標は脳波所見ですので、適当な間隔で(例えば、春休み、夏休み、冬休み等で)脳波検査を反復して受けられ、てんかん波が恒常的に認められるかどうかを確認されるのが最も良いように思います。もし、てんかんとして、そのまま、経過観察した場合、誘因が高熱のみから、運動や入浴時の体温上昇に進行し、最終的に無熱時の痙攣という流れとなり、結論が出るのが長期化する可能性があります。すな� ��ち、無熱性痙攣の出現を指標とした場合、(てんかん性熱性痙攣では)、見かけ上、ダイアップで痙攣が予防できたとしても、常時過剰興奮している脳細胞(てんかん波)自体に対する治療が、最終的に、むしろ遅れます。一人でお風呂に入る機会も増えてくると思いますが、今回のような場合、入浴時の体温上昇で、痙攣が誘発され、溺水する場合があることが最も重要な留意点です。一人で入浴している時には、念のため、時々様子をみてあげてください。

解熱剤と熱性痙攣

高熱の原因が熱中症のように、体温調節中枢の障害を伴っている場合は危険ですが、感染症における発熱は一般に生体防御的に作用しますので、それ自体、脳に悪い影響を残すことはありません。すなわち、発熱は、血液に風邪ウイルスが侵入してきた場合などに出現し、ウイルスの増える勢いを止めるのに必要な高さの発熱を、必要な期間だけ維持します。
一方、解熱剤は熱だけ下げる薬であるため、平熱になると、本人はもちろん楽になりますが、侵入したウイルスも同じように楽になりますから、場合によっては解熱剤を使う前以上に増えてしまいます。したがって、再度、増えたウイルスを追い出すために、体温が急上昇することになり、ひきつける場合もありま す。「寝れる・飲める・機嫌が悪くない」という状況でしたら、お子さんは熱に耐えられているとみなせますから(侵入したウイルスの方がしんどがっているわけですから)、厚着をしないように、部屋を暖め過ぎないようにして、嫌がらなかったら、頭を冷やして、出来るだけ、待てばよいです寝れない・飲めない・機嫌が悪い場合は、解熱剤を使用されれば良いですが、平熱にするのが目的ではなく、我慢できる程度の熱にしてあげることが目的ですから、およそ、0.5−1.0度程度下がったら、よく効いたとみなしてください。もし、機嫌が悪いような状態が続くような場合は、かかりつけの先生に再度相談してください。病み上がりに、体力を回復するために、寝� ��ばっかりするとか、水分は飲むが、食事は欲しがらないと言うことは良く見られることですから、心配要りません。

熱性痙攣後の予防接種

以前は、熱性痙攣があった後の予防接種は1年間あけるという慣習がありましたが、現在は、熱性痙攣のために、禁忌になる予防接種はありません。予防接種による副反応としての発熱で熱性痙攣が誘発される可能性があるわけですが、これは6歳まではあり得ますから、それを心配すると、予防接種はいつまでも出来ません。現在、熱性痙攣の予防の座薬(商品名ダイアップ座薬)を常備されていると思います。予防接種後に発熱が見られた場合も、ダイアップ座薬を8時間毎に1個ずつ計2個使用すれば、80%以上の確率で熱性痙攣は予防できます。結論として、熱性痙攣の予防処置が出来る状態にしておけば、麻疹を含めて全ての予防接種は問題なくできます。

熱性痙攣の家族集積性

熱性痙攣には家族集積性が認められています。ご両親に熱性痙攣があった場合、お子さんにも熱性痙攣が出現する頻度が高くなります。痙攣は脳細胞の過剰興奮により起こりますから、「体温の急上昇に対する過敏性」が家系的に少し高いと言えるかもしれません。熱性痙攣がそのままてんかんや癇癪に移行することはないと考えられています。但し、痙攣そのものが長引くことは良くありませんから、ダイアップは積極的に使用すればよいと思います。ダイアップそのものは蓄積性もなく、規定通り使用すれば安全な薬です。通常は、6歳を過ぎると、発病率はかなり低下しますから、ダイアップを使用する頻度も減ると思います。現在、ダイアップは、主として、熱性痙攣の予防薬として� ��われていますが、本来の鎮静傾眠作用を利用して、熱発時のイライラ・不眠を軽減するために使用して差し支えありません。したがって、熱性痙攣の予防という風に硬く考えず、風邪の病原体の増殖を抑制するために重要な発熱に耐えられやすくする工夫の一環として、しばらくは、ダイアップを利用されれば良いと思います。

点頭てんかん

お座りで遊んでいる状態で、眠くなり、頭部が不意に前屈し、姿勢保持のために、腕が上がるという状況も考えられます。しかし、そのまま、寝込まれるというわけでもないのであれば、痙攣性の動きである可能性も否定できません。頭部と右上肢に限局した動きとすれば、部分運動発作という言い方をします。また、生後4−5ヶ月以降の乳児に出現するひきつけとしては、点頭てんかんと呼ばれる痙攣が知られています。頭部を前屈させると同時に、両上肢をビクンと拳上させますが、典型的には、シリーズ形成と言って、その動作を短い間隔で反復します。現在の発作性の動作の頻度が増してくる場合、あるいは、頭部の前屈と両上肢の拳上が同時に認められ、かつ反復してくるようであれば、小児(神経 )科で相談してください。

 

乳児の非強直性痙攣

先ず「痙攣」かどうかの確認が最も大切で、いずれにしても、治療の必要性をはっきりさせることが安心につながると思います。不安というのは対象がはっきりしないために生じる感情で、長引くと精神衛生的に良くありませんし、育児の上でも支障を来たしますから早く解決しましょう。6ヶ月以内は、左右の脳の連絡が構築中であるために、万一、痙攣が出現している場合にも、非定型的な微細発作の形をとる場合があります。一度、小児(神経)科を受診されて脳波検査を受けられるのが良いのではないかと思います。頭部打撲ですが、頭囲の拡大傾向はないでしょうか。まれではありますが、慢性硬膜下血腫などで痙攣をきたすことがありますので、上記の脳波検査と共に頭部CTあるいはMRI検査をされてはと思います� ��

 

突発性の嘔吐頭痛
発作性の反復性のエピソードであることが特徴です。
1. てんかんという病気で、頭痛・嘔吐・体温低下・後睡眠というパターンを繰り返えしてくるタイプがあります(自律神経発作)。脳波検査で診断します。
2. 脳室内の髄液の経路が何らかの原因(脳室内腫瘍など)で一過性に閉塞して脳圧
亢進を起こし、頭痛・嘔吐が出現する場合があります。頭部CT検査で診断します。

夜間の突発性の頭痛
発作性のエピソードですから、中枢神経系の疾患としては、てんかん性の頭痛が挙げられます。鑑別のために、脳波検査は有用です。また、現在、服用されているテオドールは治療域の濃度と中毒域の濃度が近い薬物ですので、時に、急激に血中濃度が上昇して、頭痛、嘔吐、興奮などの症状を来たすことがあります。エピソードの前後でテオドールの血中濃度が適正かどうかは検討されているでしょうか。

「泣き入りひきつけ」

泣き入りひきつけには2種類あります。
1.大泣きした時、呼気相、すなわち、息を吐き切った状態で呼吸を止めてしまい、酸素:欠乏状態となって、皮膚がチアノーゼと呼ばれる紫色になると共に、場合によっては、意識が喪失するパターン
2.同じく泣き入りをきっかけに、副交感神経緊張状態が誘導されて徐脈となり、循環不全を引き起こして、皮膚が蒼白となり、四肢が冷たくなり、場合によっては、意識を喪失するパターン。
1に対しては沈静効果のある薬(フェノバルビタールなど)を服用します。
2に対しては副交感神経の緊張を和らげる薬(硫酸アトロピンなど)を使用します。

乳児の便の少量の血液

母乳に含まれる(蛋白・脂肪・炭水化物)に対しては、摂取量の約4−5倍の消化液が分泌され、消化吸収を促進します。たとえば、200mlの母乳を一気に飲むと、800ml程度の消化液が分泌され、母乳と合わせて、1000mlとなって、小腸を通過し、次第に消化液は回収されて、水分の少ない便となります。したがって、哺乳力もついて、また、お母さんの母乳分泌量もピークとなる生後2−4ヶ月ともなると、すさまじい量の母乳と消化液が滝のように腸を流れて、回収しきれなかった消化液が漏れ出て、少し緩めの便となります。大腸の粘膜は主として水分の吸収を担当していますが、漏れ出てきた消化液や物理的な刺激によって、時々、粘膜が剥がれ落ちて出血し、便の表面に点状の出血が付着します。しかし� �直ぐに修復されますから心配要りません。下痢でオムツかぶれが起こりやすいのもこのためです。

 

百日咳様症候群                                                         
三種混合ワクチンが済んでおられるということですから、 百日咳である可能性は少ないように思います。 実際、百日咳菌以外でも、例えば、アデノウイルス感染症などでも百日咳に類似した症状を示す場合があります。百日咳様症候群と呼ばれています。三種混合ワクチンの効果は10年以上は大丈夫ですから、接種済みのお子さんが百日咳にかかることは稀です。むしろ、三種混合ワクチンを受けていない、あるいは、しばらく受けていない成人が百日咳にかかる危険性が高い状況です。しつこい咳の続く成人の2割程� �は百日咳であると言われているぐらいです。したがって、家族内感染の場合も百日咳にかかった大人が家庭内に持ち込み、三種混合ワクチンを接種されていないお子さんに移すという経過が多いようです。百日咳は、三種混合ワクチンを受けていない乳児、特に6ヶ月未満で重症となりますので、疑わしい方がワクチン未接種の乳児に接触するのは控えます。


指を骨折する方法

マイコプラズマ肺炎や肺炎クラミジア感染症
風邪あるいは気管支炎で、咳が長引く場合は、マイコプラズマ肺炎や肺炎クラミジア感染症に気をつけましょう。聴診器であまり所見が認められないが、レントゲン写真をとると、影があるという見つかり方をします。これらは、幼児期・学童期から成人の非定型肺炎の代表です。非定型肺炎とは、典型的な細菌性肺炎のような高熱や呼吸困難を伴うような肺炎ではなく、風邪にしては、熱が長引き、咳がしつこいというので、レントゲン写真をとって、初めて肺炎であることがわかるという経過を示します。通常、上気道炎に対して処方されるペニシリンあるいはセェフェム系 の抗生剤が無効で、マクロライド系の抗生剤で治療します。また、病原体の増殖が遅いために、潜伏期が2−3週間あります。発熱はあまり顕著ではありません。長引いているようでしたら、お子さんの肺炎の有無は確認してもらわれれば良いと思います。乳児では肺炎に発展する可能性は低く、むしろ、風邪として経過することが多いです。もし、該当する症状が出現したら、早めに、マクロライド系の抗生剤を服用されると良いでしょう。

急性膀胱炎
急性膀胱炎の起炎菌としては大腸菌が最も頻度が高いのですが、ものすごい下痢になられた時に、腸内細菌叢が乱れて、大腸菌が異常に増えて、尿道経由で膀胱に感染したのではないでしょうか。反復する場合は、尿路に先天的に狭窄部位が存在することがあり、詳しい検査をしますが、とりあえず、今回の膀胱炎をしっかり治して様子を見られれば良いと思います。念のため、入浴時には局所にシャワーを当てるなどして清潔に保つようにしてあげてください。

インフルエンザの経過
インフルエンザの潜伏期は12時間から48時間と考えられています。インフルエンザの熱型は2通りあります。1) 高熱が4日程度続いて次第に解熱してくる通常のパターンと、2) 同じく、高熱で始まりますが、1−2日で解熱傾向を示し、やれやれ、短く済んだと思った途端、再度、39−40度程度の高熱が出現し、1−2日続いた後に、最終的に解熱するパターンです。2)のパターンを、熱の山が双山くるという意味で、二峰性発熱と呼び、インフルエンザに特徴的です。
さて、感染症における発熱は生体防御的に作用し、それ自体、脳に悪い影響を残すこともありません。元来、発熱は体の深部、特に、血液中に風邪ウイルスが侵� ��してきた場合などに出現し、ウイルスの増える勢いが止まるよう、必要な高さの発熱を、必要な期間だけ維持します(脳炎になるのを防いでくれていると言っても良いでしょう)。その間に、ウイルスに感染した細胞を処理するリンパ球や侵入したウイルスを中和する抗体が産生されて免疫が成立し、ウイルスが排除されてくると、解熱します。一方、解熱剤は熱だけ下げる薬であるため、平熱になると、本人はもちろん楽になりますが、侵入したウイルスも同じように楽になりますから、解熱剤の効果が切れる頃、場合によっては、解熱剤を使う前以上にウイルスが増えます。したがって、再度、増えたウイルスを追い出すために、体温が急上昇することになり、震え上がったり、極端な場合、ひきつける場合もあり ます(熱性けいれん)。特に、最初の12−24時間の熱は、ウイルスの増殖を食い止めるために、勢い良く上昇してきますから、解熱剤は効きにくく、また、上記のような理由から、効きすぎない方が無難です。最近、インフルエンザ、特に、A香港型で、発病2日以内に、意識障害、痙攣を起こすインフルエンザ脳炎・脳症が問題となっています。非ステロイド性解熱鎮痛剤のうち、商品名ボルタレンは脳症の再の血管内被細胞の修復機転を阻害すると考えられているため、使用しないことが勧告されています。ポンタールなども同様の扱いが進められています。解熱剤としては、カロナール、アンヒバなどアセトアミノフェンの製剤が安全と考えられています。「寝れる・飲める・機嫌� ��悪くない」という状況でしたら、お子さんは熱に耐えられているとみなせますから(侵入したウイルスの方がしんどがっているわけですから)、厚着をしないように、部屋を暖め過ぎないようにして、嫌がらなかったら、頭を冷やして、出来るだけ、待てばよいです。大抵、24時間程度経過すると、こじれていない場合は、同じような高さの熱が続いていても、楽そうになります厚着にして、部屋を暖めると、必要以上に体温が上昇して、ものすごくしんどがりますから、気をつけてください。また、栄養のことを心配して、無理に食事を進めると、かぜで胃腸も疲れていますから、嘔吐や下痢となり、反って、トラブルとなります。短期間に栄養状態が悪くなることはありません。心 配なのは脱水ですから、あっさりしたりんごジュースやイオン飲料などを少量ずつ頻回に取らせてあげてください。寝れない・飲めない・機嫌が悪い場合は、解熱剤を使用されれば良いですが、平熱にするのが目的ではなく、我慢できる程度の熱にしてあげることが目的ですから、約0.5−1.0度程度下がったら、よく効いたとみなしてください
発熱の弊害の1つに、熱性けいれんがありますが、インフルエンザでも、時に認められますから、解熱剤を使用する前に、先ず、熱性けいれんの予防薬(商品名ダイアップ座薬4mg)を8時間ごとに1個ずつ計2個使用されても良いでしょう。熱によるいらいらや不眠を緩和する効果があり、解熱剤を使う頻度が減らせます。もし、機嫌が悪い状� ��が続くような場合、激しい咳き込みが出現した場合は、かかりつけの先生に再度相談してください。
解熱後、体力を回復するために、寝るばっかりするとか、水分は飲むが、食事は欲しがらないということは良く見られることですから、心配要りません。インフルエンザの場合は、解熱後、2日間は自宅安静としてください。

インフルエンザ脳症と解熱剤

インフルエンザ脳症・脳炎にかかった場合、特定の解熱剤について、血管内皮細胞の修復過程を遅らせる可能性があり、使用しないように勧告されています。今のところ、インフルエンザにかかった段階で、その解熱剤をしようすることで、脳炎・脳症になる確率が高くなると言う報告はありませんが、使用は避けた方が良いと思われます。熱性痙攣は、間欠的予防法といって、熱発早期に熱性痙攣予防用の主として座薬(商品名ダイアップ座薬)を8時間ごとに2回使用して、様子を見る処置を行います。予防効果は80%程度あるといわれています。一方、予防接種に伴う痙攣も大部分は予防接種に伴う発熱による熱性痙攣ですので、接種後に体温上昇傾向があれば、熱性痙攣予防処置をとれば� ��いことになります。インフルエンザによる脳炎・脳症の機序は明確にはされていませんが、5歳未満の初感染でリスクがあるとされていますので、注意する必要はあると思います。熱性痙攣をおこしたから、脳炎・脳症になりやすいということはありません。万一、かかった場合は、前述の熱性痙攣予防処置をすばやく行ってください。予防処置により、熱によるいらいら等も改善するため、解熱剤の使用頻度も減らせます。

インフルエンザワクチン

インフルエンザワクチンは、乳幼児では、成人に比して抗体の上昇が芳しくなく、発病予防効果も20-40%と言われています。したがって、せっかく予防接種をされているにもかかわらず、発病することがあります。むしろ、発病予防というよりは、肺炎や脳炎・脳症の合併を含めて、インフルエンザの重症化を防ぐための処置と理解されています。
しかし、予防接種により、インフルエンザウイルスに対する免疫学的記憶があるため、接種されていない場合よりも、抗体の上昇は早いはずですから、有熱期間は短縮されることが期待されます。インフルエンザワクチンの有効期間は6ヶ月程度と考えられています。したがって、昨年、2回予防接種をした場合も、2回接種が原則です。特に、乳幼児では、2回接種しても抗体上昇が成人より悪く、感染阻止効果は20-40%とされ、むしろ、インフルエンザの重症型への進展を防ぐ処置と考えられています。65歳以上の方は、既にインフルエンザに対する免疫がある程度あり、一回接種で十分に抗体が上昇するので、一回接種で良いことになっています。13歳から64歳の方も同様と考えてよいと思いますが、乳幼児はインフルエンザにかかった経験が少ないために、免疫0の状態で予防接種をしますので、4週間間隔で2回の接種が望ましいとされています。

異物誤嚥

誤嚥して喉頭・気管・気管支異物となった場合は、激しい咳き込み・呼吸困難が出現する可能性があり、緊急性があります。レントゲン写真で、気道閉塞の所見である無気肺、あるいは、狭窄によるチェックバルブメカニズムの所見である肺気腫の有無について確認します。しかし、大部分は、食道・胃へ誤飲することになりますので、パチンコ玉くらいの大きさのものであれば、数日で通過して便に出てきますから、確認して終了です。いつまでも出てこない場合、稀ながら、気道や消化管の途中にひっかかた状態になっていることがありますから、耳鼻科でファイバーで確認してもらうか、あるいは、レントゲン写真で異物の陰影の有無を確認してもらうようになります。

皮膚掻痒症

掻けば掻くほど、傷ついた皮膚面が外からの刺激を受けやすくなり、感染(とびひなど)を引き起こすと共に、不全角化を起こした表皮細胞がヒスタミンなどのかゆみを起こす化学伝達物質を作り出すために、かゆみが増強します。抗アレルギー剤あるいは抗ヒスタミン剤を服用して出来るだけかゆみを軽減してみることが大切です。外用剤が皮膚に残留するのは4時間程度ですから、外用剤だけで全身の痒みをコントロールするのは困難です。その上で、寝ている間だけ、手袋をしてみてもよいと思います。また、局所は出血するほど、かゆみが強いということですから、炎症を抑えるために、商品名リンデロンVG軟膏などの外用剤を、眠前と朝の2回程度、しばらく塗布してみ� �しょう。もし、とびひなどの感染症もいっしょにあるようなら、抗生剤の服用も必要です。とりあえず、局所の状態を小児科あるいは皮膚科の先生に診てもらわれるのが良いように思います。

夜尿症

6歳を過ぎて、おねしょがある場合、夜尿症としていますが、個人差や体質も関係しますから、あせる必要はありません。寝てしまうと全然気づかないということですから、熟睡できているということでもあります。睡眠は発育発達に重要です。特に、昔から「寝る子は育つ」といわれるていますが、睡眠により、成長ホルモンの分泌が促進されます。おねしょは何とかならないものかと思われると思いますが、長い目でみると、塾睡自体は成長に多いにプラスになっているという側面があります。夜おこしてトイレにいかせる試みも良くされますが、これは、トイレ夜尿と言って、形はトイレで出来ても、実質的には夜尿と同じですので、避け� �れた方が良いでしょう。特に、中途覚醒させると、睡眠が遮断されると共に、尿を濃くして尿量を減らす働きをする抗利尿ホルモンの分泌が阻害されるために、反って、良くないと考えられています。おねしょパット等を利用して、出来るだけ実害がないようにしつつ、見守ることが望ましいということになります。現在の夜尿が以前と比べて、寝入りばなの1−2時間から、次第に明け方に近づきつつあるようであれば、順調です。また、夜尿量が布団までから、寝巻きまで、さらに、下着までと減少していれば順調です。 一般的対策としては、夕方からの水分摂取量(特に果物)は控えめにする。出来るだけ、うす味の食事を心がける。寝る時、腹巻等を使って、下腹部を保温する。昼間、排尿する時、いきなり出さないで、5とか10とか数を数えて少し我慢してから出す(膀胱括約筋の強化)。などがあげられます。 以上のような試みをしながら、必要なら、三環系の抗鬱薬を服用されても良いでしょう。心身あるいは膀胱の緊張を取ってリラックスさせる作用と、抗利尿ホルモンの分泌促進作用があります。また、夜尿カレンダーと言って、夜尿があった日となかった日を記録していくと、上手くいった日が少しでも増えると、自信になります。また、「パンツに尿が、1滴もれただけで気にする」という場合は、all or nothing(全か無か)という、完璧主義的傾向があるのかもしれません。夜尿の出現状態が両極端のようなら、もう少し、中間どころが受け入れられるようになることも改善の糸口となります。特に、臨海学校、林間学校、修学旅行等の話題がクラスで出始めると、気にされる< /span>ようになりますが、逆に、治療意欲が出やすいということでもありますから、治療導入のタイミングの1つとなります。なお、冬場は冷え込みが厳しいので、膀胱も縮こまり、容積が減り、尿をためる力が低下しますから、夜尿の治療には必ずしも良い時期ではありません。したがって、この時期は少し大目にみてあげることが必要でしょう。

朝の一過性の腹痛


朝食後に起こり、比較的急速に改善するということですから、急いで検査が必要な器質的な原因ではなく、一過性の機能的な原因である可能性が高いように思われました。先ず、就寝時間と起床時間、朝食の時間、登校前の排便の有無、登校時間の関係について検討してみましょう。
学童期になると、体重増加よりも身長の伸びが目立ってきます。これに伴い、心臓の高さが高くなっていきます。体重が20kgですと、血液が約1.5kgあります。睡眠中は体が地面と水平になっていますから、血液も水平運動をしているので、血液の重さに対する負担はありません。しかし、立位になると、血液には垂直方向の重力がかかり、反射的に、心臓が� ��拍数を上げたり、血管が収縮して血圧をあげたり、あるいは下半身の筋肉のポンプ作用で血液を還流させる力が不足すると、血液は下半身にたまることになり、大事な脳にいく血液が減少し、脳貧血になります(立ちくらみ・起立性低血圧)。実際には、脳血流は維持されますが、逆に、血流の再配分により、血行が不良になる臓器があります。それが胃腸です。すなわち、朝起きた直後は胃腸の血行が悪いため、胃もたれや消化不良、それに伴う気分不良、嘔気、腹痛等が起きやすい時間帯ということになります。これを起立性調節障害と呼んでいます。体が出来上がる18歳ぐらいまで現れやすい現象です。他に合併する可能性がある症状としては、低血圧、寝起き不� �、乗り物酔い、立ちくらみ、入浴時の気分不良などがあります。特に、夏は汗等で皮膚から水分がとられ、循環血液量が減少するために、余計にこの傾向が強まります。新学期になると、学校が始まる時間は決まっているので、起床後から登校までの時間がより慌ただしくなり、朝食後の胃腸症状が出やすくなります。また、午後になると、調子が良くなるために、次第に夜型の生活に移行し、起床時間がさらに遅れるとい悪循環になる場合もあります。さて、立位の姿勢に順応するのには約3時間かかるといわれています。実行するのは困難ですが、逆算すれば、朝食を食べる2−3時間前に起床すれば、胃腸の血行が回復した状態での食事摂取となり、トラブルは少ないことになります。すなわ� �、生活習慣の問題として、早寝早起きを励行し、朝食までの時間にできるだけ、余裕があるようにしてあげることが重要ということになります。朝食の内容としては、吸収の良いバナナなどは良いと思います。また、食後、30分から1時間では胃結腸反射が出現し、S状結腸にたまった便を排泄しようとする反射が現れますが、特に、朝食後に一番強く出現します。朝、トイレにいく余裕はあるでしょうか。排泄反射が腹痛として感じられるわけですが、本人は腹痛に気をとられ、便意とは受け取らないことがよくありますので、出なくてもかまいませんから、トイレで5−10分程度排便の努力をする習慣をつけてください。便が肛門の方へ移動するだけでも腹痛は軽減します。但し、この場 合の腹痛はお臍の周囲から左下腹部の痛みが多いと思います。とりあえず、少し早く寝て、少し早く起きて、少しでも起きてから朝食までに余裕が出来るようにし、朝食後にトイレに行く時間がとれるようにすることがポイントではないかと思います。以上、生活のリズムを未確認のままではありますが、朝食後に出現する一過性の腹痛について、考えられる範囲の原因と対策を書いてみました。

 

乳幼児低身長

身長の伸びは、生後、1歳までは、主として栄養に依存しています。次いで、1歳以降の身長の伸びは、成長ホルモンの影響を受けるようになります。以上の点について見当するためには、生まれてから現在までの身長体重のデータ(母子手帳に記載されているもので良いです)を持って、小児(内分泌)科で相談されるのが良いと思います。骨年齢の遅れがあり、身長の伸びが横ばいの場合、検査で成長ホルモンの分泌不全が認められれば、注射による同ホルモンの補充療法が可能です。各年齢月齢の身長の平均値(標準偏差)を参照して、現在の身長から身長の平均値を差し引き、標準偏差の何倍になっているかで判定しますが、計算上、身長が-2.5SD以下の場合、成長ホ� �モン分泌不全性低身長に対する公費による成長ホルモン補充療法の開始基準を満たします。低身長を治療するかどうかは年齢的に本人の意思というよりは、周囲の方の考え方によることが多いと思いますが、残念ながら、低身長が学校生活や社会性活の上で不利益となることもあります。治療の可能性について未解決のままとなった場合、もしも検査していてくれていたら、同じ低身長でも諦めがついたのにという思いが本人に残ってしまった場合、悔やまれることになります。少なくとも、女の子だから低身長でも良いという考え方は避けた方が良いように思われます。検査を受けた上で、治療の適応があるかどうかをはっきりさせてから、方針を決められた方がすっきりするのではという気がします。

胎盤機能低下による子宮内発育不全に伴う低身長
予定日に近く出生されたことを前提とると、出生時の身長の平均値(標準偏差)は49.6(1.8)cmですから、-1.72SDとなります。一方、1歳4ヶ月の身長の平均値(標準偏差)は、78.9(2.7)cmですから、-1.26SDとなります。以上から現在の身長は極端な低身長(-2.0SD以下)でないことは明らかで、しかも、出生時の身長からみて、0.46SD改善している(キャチアップしつつある)ことを示しています。生後1年以内の成長は主として、栄養に依存しますから、離乳食への移行を含めて、栄養摂取は極めて順調に進んだという証拠です。出生時の身長が小さめであったことについては、子宮内での発育不全ということになりますが、出生� �の身長がキャッチアップしていることから、本人の性質というよりは、胎盤機能低下等があったためかもしれません。したがって、身長のことであせる必要はないようです。よく食べて、よく運動して、よく寝る(1歳以降の身長の伸びに重要な成長ホルモンは睡眠と共に分泌されます)ということで良いと思います。6ヶ月から1年観察して、もしも、身長の伸びが鈍るようでしたら、小児内分泌科に相談してください。必要なら、検査をしてくれます。お子さんの身長はご両親の影響を受けますが、多因子遺伝ですから、ご両親が低いから、必ずお子さんも低いと言うわけではありません。


思春期低身長

女児の年間成長率は11歳がピークで、平均(標準偏差)8.2(1.0)cmです。10歳では、平均6.2(0.80)cm程度です。したがって、「この1年で9CM(+0.8SD) 其の前の年で7.5(+1.6SD)CM」は良く伸びています。また、この1年の伸びの方が数字としては良く伸びているのですが、伸び率からみると、むしろ、前年の方が約2倍の勢いがあったことになります。したがって、これからの5−6年についても、少しずつ、伸び率が低下することは避けられないと思いますが、今の伸び率(約+1.0SD) が維持できれば、14.5cm程度の伸びが期待され、148.5+14.5=163.0cmとなります。平均的な伸び率に低下した場合で、11.2cm程度の伸びが期待され、148.5+11.2=159.7cmとなります。

統計的なデータですから、個人差はにあります。仮に、-1SDの伸び率とした場合では、6.8cmの伸びとなり、148.5+6.8=155.3cmとなります。平均的な伸び率と-1SDの伸び率の中間程度(-0.5SD)を想定すれば、157.5cm程度が期待されます。基本的には、睡眠、食事、適度の運動に留意することが何と言っても大切です。

 

体重が身長に比して多めの場合は、毎日続けて出来るような運動が取り入れられると良いように思います。よく寝る(成長ホルモンの分泌は睡眠中に盛んとなります)、よく食べる、よく運動する(いずれも成長ホルモンの分泌を促進します)ことは基本的に重要です。検査としては、先ず、手根骨のレントゲン写真で、骨年齢や骨端線(骨の伸びしろ)の状態を確認します。思春期の進行と共に、骨端線が次第に閉鎖し、最終身長となりますが、何とか身長の伸びを確保したいという場合に、性腺刺激ホルモンの作用を抑制して、思春期の進行を遅らせる治療があります。但し、2次性徴を止めることになり、女の子にとって、精神的に苦痛を感じられる可能性もありますので、慎重に選択すべき治療です。性腺刺� ��ホルモン抑制療法では、2次性徴の遅れ、あるいは停止、すなわち、乳腺の発育の遅れ、陰毛の発現停止、無月経などを伴います。

 

低身長の検査をする時に、負荷試験と言って、インスリン、アルギニン、l−ドーパ、などを注射、もしくは、服用して、2時間程度の間にどの程度の成長ホルモンが分泌されてくるかを調べる検査があり、この試験の1つに、クロニジン負荷というのがあります。 クロニジンとは降圧剤ですが、成長ホルモン分泌試験で成長ホルモンが充分に分泌されていると判定された方、すなわち、成長ホルモン治療の適応なしと判定された方で、それでも、何とか成長ホルモンの分泌を刺激して、身長の伸びを得たいという状況では、この降圧剤(商品名カタプレス)を服用される場合があります。

内因性成長ホルモン分泌刺激治療と言えるものです。治療効果は統計学的にあるという報告もありますが、目に見えてどんどん伸びるということではありません。もし、詳しい説明が必要でしたら、低身長外来で、相談してみてください(血圧の治療をするわけでもないのに、服用することになり、自由診療の取り扱いになります)。

降圧剤ですから、副作用は低血圧です。成長ホルモン分泌刺激試験の時には、                                   1−2時間で血圧が低下しますが、極端にふらつくようなことはありません。jまた、一日3回に分けて飲むので極端な低血圧はないと思います。他の副作用には、疲労感、消化管障害、眠気、口渇、Na貯留、溶血性貧血があげられていますが、頻度は低いと思います。

特に、今回の場合、夜間の自然な成長ホルモン分泌をさらに促進するという意味で使用するわけですから、一日一回、眠前に、カタプレス錠(0.075mg)を2錠(0.15mg)内服というパターンになるかと思いいます。1錠が6円40銭ですから、一日一回、眠前に2錠内服する場合、一日の薬価が12円80銭となり、1ヶ月では、384円、1年で、4627円、骨端線の閉じる17歳までの6年間、服用したとして、27762円です。0.15mgの錠剤もありますから、こちらの方が0.075mgを2錠服用するよりも、単価は下がり、1錠が12.20円です。1ヶ月では、366円、1年で、4453円、骨端線の閉じる17歳までの6年間、服用したとして、26718円です。これに、月1−2回の再診料が加算されるようになります。

アルギニンは、成長ホルモン分泌刺激試験.でも点滴静注の形で、使用されています。急激に静注すると、嘔気が認められます。さて、アルギニンに限らず、一般に、アミノ酸には、さらに、広くいえば、タンパク質には成長ホルモン分泌促進作用があります。したがって、通常の食事内容であれば、特に不足することはありませんから、過剰に摂る必要はありません。もちろん、健康食品として認可されている場合は、指定通り、服用される限り、副作用はないと考えられます。 

 

頭部打撲後は、一過性に脳圧が上昇し、嘔吐しやすくなります頭部を冷やしてあげるのは、局所の炎症・浮腫を軽減するために、非常に良い処置です。たんこぶは、打撲の衝撃により、骨と皮膚の間の皮下組織で毛細血管やリンパ管が瞬間的に破裂して腫れた状態です。つまり、打撲の衝撃が頭蓋骨内に伝わるのを干渉する作用があり、いわば、車についているエアバックのような働きをしていると考えられます。打撲当日は、食事量は控えめにして、水分をこまめに与え、極力安静してください。打撲したという精神的ショックをとるためにも安静は大切です。2−3日して著変なければ先ず大丈夫です。

鼻出血

風邪の影響で、鼻の入口より少し奥にあるキーゼルバッハという毛細血管が多い部位が出血しやすくなっている可能性が高いと思います。鼻血を飲み込むと嘔吐しやすくなります。少し前かがみの姿勢をとらせ、口呼吸してもらいながら、出血側の鼻翼を根部に近く、5−10分圧迫してください。また、一度、耳鼻科の先生に局所を見てもらい、必要なら止血処置を受けてください。出血傾向の確認は血小板数、凝固系検査、毛細血管抵抗試験などがあります。

乳児腹満

腹壁が柔らかいので、とりわけ、腸の内容物が貯留してくると、腹満を起こしてきます。具体的には、食欲があって、食べる量や飲む量が増えた場合勢い良く、食事して、空気を飲み込んでいる場合、あるいは、相対的に、排便や排ガスが遅れている場合(便秘)などが考えられます。便秘傾向が続けば、かかりつけの先生に相談してください。特に、空気の乾燥した時期は便の水分も吸収されてやや固くなる傾向がありますから、水分確保に留意し、部屋の湿気も適度につけるようにしてください。

便通

食事内容は、栄養素や水分が消化吸収された後、通常、10-12時間後に、肛門管内に溜まりますが、
肛門括約筋によって保持され、排出準備状態となります。そして、食後、胃・結腸反射という排便反射が出現し、S状結腸の蠕動が始まると共に、肛門括約筋が緩み、排便します。この肛門括約筋の緊張が高すぎると便秘傾向となり、低すぎると絶えず排便してしまうということになります。食後に排便があり、食間にないのであれば、適当な出方と見なせます。加齢と共に、次第に、肛門括約筋の緊張が高まり、溜めて出すようになると思います。

4ヶ月の「がこうそう」

この月齢では、哺乳回数も多く、ある程度、いわゆる「乳かす」が口腔内に残留し、カンジダが繁殖してしまいます。通常、哺乳に差し支えなければ、積極的な加療は不要ですが、厚ぼったく、こってりと付着している場合は、治療対象です。商品名ピオクタニンという紫の薬が最も奏効します。普段の管理としては、哺乳後にカーゼかティシュペーパーで口腔内の乳かすをぬぐう、あるいは、哺乳後に、白湯かお茶を少量飲んでもらいゆすぐようにしておけばよいと思います。

乳児寄生菌性紅斑

下痢などを契機にオムツ内が多湿となって真菌(カビ)が繁殖してしまう病気です。この場合は、特に、ステロイドを含有する抗炎症剤を使用すると、むしろ、悪化します。抗真菌剤の外用剤に変えてもらえば改善します。

ヒルシュプルング病

先天的に、主として、直腸粘膜下の神経叢の異常で、次第に排便困難となり、腹満や嘔吐が出現する病気です。通常、新生児期に見つかることが多いのですが、少し遅れる場合もあります。便は停滞時間が長くなるために、また、腸炎を合併することも多いため、緑色便となります。最終診断は外科でレントゲン検査や直腸粘膜の生検を行って決めます。しかし、排便・排ガスが良好で便が黄色であれば、多少の腹満はあっても先ず心配ないと思います。哺乳時に、どうしても、空気を嚥下しますから、特に、げっぷが出にくい赤ちゃんでは排ガスの形で下からだしますから、多少腹満傾向が認められることになります。結論として、しばらく、そのまま様子を見て良い状況のように思われます。



移動

睾丸の陰嚢内への固定が不十分な状態です。特に、オムツ交換等の刺激で、精巣挙筋という筋肉が反射的に収縮すると、睾丸が上方に移動します。次第に、陰嚢内に固定されてきますので、経過観察で良いと思います。

陰嚢水腫あるいは精索水腫
右側の本来の睾丸の周囲に水が貯留した状態 陰嚢のしわがなくなるほど緊満にたまっている場合は排液することがあります。

 

尿酸塩結晶

「おちんちんの当たる部位のオムツ」に血のような物が付着している場合に考えられます。食事内容や体の老廃物が処理される過程で、核酸は尿酸に代謝されて尿に排出されます。尿酸塩の結晶はオムツに付着して空気に触れると、急激に酸化されて、血のような色に変化します。この尿酸塩結晶が酸化して変色したところを目撃されると血尿と思われることがあります。特に、朝一の尿は濃縮して酸性に傾いていることが多いので、このような傾向があります。原則として、そのまま様子をみて構まないと思います。

臍ヘルニア

臍ヘルニアは通常6ヶ月前後でピークを示し、その後、次第に小さくなってゆきます。テープや硬貨を貼り付けるかどうかは治癒の速度に影響はないと考えられていますので、貼り付けないできたことを悔やまれる必要はないと思います。重要なことは現在のヘルニアの程度ですから、一度、小児外科の先生に相談して、自然治癒が期待できるかどうか判断してもらってください。

B型肝炎

お母さんがHBe抗原陽性の場合、血液中のB型肝炎ウイルスの量が多いと考えられ、分娩時に高率に垂直感染します。一方、HBe抗原陰性の場合は、血液中のB型肝炎ウイルスの量が少ないと考えられ、垂直感染は起こり難いと考えられていますが、劇症肝炎を発症する危険性があることが指摘されています。したがって、いずれにしても、新生児に対して、ガンマグロブリン筋注とワクチン皮下注を反復し、感染予防に努めています。
今回のように、ワクチンに対する反応が低い場合、ルチーンの3回のワクチンに加えて、さらに、2回程度ワクチンを追加して抗体の上昇を期待します。それでも、抗体が上昇し難い場合は、ワクチンの種類を変えてみる方法があります。現在、ど� ��ワクチンを使用しておられるのかにもよりますが、もし、S抗原のみを含有するワクチンを使用されているのであれば、S抗原と共にpreS抗原を含有するワクチン(ビケンHBやrHBワクチン「武田」など)を使用されれば、抗体産生が促進される可能性があります。すでに、このようなワクチンを使用しておられれて、それでも抗体が上昇し難いということであれば、私ならガンマーグロブリンの反復注射で、受動的な免疫を維持して、キャリアーになりやすい3-4歳までを凌ぎます。抗体がない場合は、無防備状態ですから、特に、お母さんがHBe抗原陽性キャリーの場合、お子さんが3-4歳までは水平感染に伴うキャリー化のリスクがあります。注意点はとにかく血液・体液を介して感染しますから、お� ��さんの血液・体液にお子さんが暴露する機会を極力なくしてあげる(外傷の処置に立ち合わせない、歯ブラシの共有は避ける、口移しはしない、など)ということになります。また、免疫学的反応は同胞間で類似する可能性があり、少なくとも、ワクチンはS抗原と共にpreS抗原を含有するワクチンで開始されるのが望ましいように思われます。

 夕方夜の下肢痛

痛みの出る時間帯からみて下肢の筋肉痛が主体ではないかと思われます。子供の運動の特徴は、急に運動を始めて、急に運動をやめるというパターンが多いことです。すなわち、準備運動や整理運動をすることはまずないので、筋肉に疲労が蓄積しやすいことになります。幼稚園に通えば、周囲の友達に刺激されて、運動量も急に増えますから、結果、一日の下肢の筋肉の疲れか゛夕方に出現するという流れを反復されているのではないでしょうか。特に冬場は、冷え込むため、筋肉の血管も収縮して、蓄積した乳酸等の痛みを誘発する因子の排除が遅れます帰宅後、受動的に足を曲げたり、伸ばしたりして、血行を促進するとか、あるいは、冷湿布ではなく、む� ��ろ、温湿布で冷えた筋肉を温めてあげた方が痛みの改善に効果的かもしれません。

(先天性)正中頚のう胞

舌根部と交通があるために、時間の経過と共に分泌物が貯留して腫れてきます。時に、口腔咽頭の雑菌が感染して、炎症を起こすために、発熱の原因となります。耳鼻咽喉科で相談されるのが良いと思います。確定した場合は、手術で切除します。

無症候性血尿

3歳児検診時の検尿は、知らない間に進行してしまっては困る慢性腎炎を出来るだけ早期に発見するためのスクリーニング検査です。見逃しを避けるために、わずかな血尿であっても、とりあえず、その血尿が持続するのか、次第に改善するのか、消長があるのか、などをしばらく観察します。統計的には、血尿のみの場合、殆ど心配はなく、無症候性血尿(病的というよりは体質的年齢的な血尿)と結論されます。しかし、経過を見なければ、最終的な判断は下せませんから、過度には心配せず、また、無視もせず、指示通りに、時々検査を受けて、尿所見が安定していることを、念のために確認してもらってください。感染時に、多少血尿が増強することは良く認められますから、余り 心配はないはずです。

食中毒

同じもの(カキフライ)を摂取した後、消化器症状がほぼ同時に出現しておられるわけですから、食中毒の可能性はあるように思われます。牡蠣フライの中身が冷たかったような印象派はなかったでしょうか。もし、黄疸が認められれば、A型肝炎も疑われますが、これは、血液検査(抗体検査)で確定できます。他に、SRSVと呼ばれるウイルスの可能性もあります。急性期の下痢便があれば、ウイルス分離や電子顕微鏡による検査が可能です。



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